Коксартроз. Артроз кульшового суглоба
Коксартроз. Артроз кульшового суглоба
Причини, симптоми, діагностика, лікування, реабілітація
Коксартроз кульшового суглоба – досить часте захворювання. Як правило, від нього страждають люди середнього віку. Захворювання тяжке, призводить до тривалої непрацездатності, порушує можливість пересуватись та спричиняє сильний біль.
Здоровий суглоб (ліворуч), Коксартроз (артроз кульшового суглоба) 1. Руйнування кістки, 2. Руйнування хрящового шару
При диспластичному коксартрозі порушується нормальний розвиток даху вертлюгової западини. Коли голівка стегнової кістки не знаходить повної опори, навантаження на суглобову поверхню розподіляється нерівномірно, внаслідок чого розвивається дегенеративний процес.
У коксартрозу кульшового суглоба причини ті ж, що і у всіх остеоартрозів. Частота виникнення коксартрозу збільшується з віком, його розвитку сприяє підвищена маса тіла, малорухливий спосіб життя, або навпаки, надмірні навантаження на кульшовий суглоб.
Хвороба починається поступово, іноді непомітно для пацієнта. Кульшовий суглоб можна схематично представити як шаровий шарнір, який з’єднує кістки тазу зі стегном. Поверхні суглоба вкриті шаром хряща, який сприяє плавному ковзанню поверхонь з мінімальним тертям. На цьому хрящовому шарі, з різних причин можуть виникати пошкодження, які мають тяжкі наслідки. В деяких випадках пошкодження хрящового шару можна усунути медикаментозним лікуванням або артроскопічною операцією. При поширених пошкодженнях єдиним ефективним лікуванням є заміна суглоба на штучний.
Основний діагноз – остеоартроз кульшового суглоба. Захворювання може розвинутись через вікові зміни (первинний коксартроз). У молодих пацієнтів ця патологія може бути наслідком різних захворювань або травм, наприклад, дисплазії кульшового суглоба, некрозу голівки стегнової кістки, хвороби Петерса тощо.
Рис 1. Здоровий суглоб (зліва) Рис. 2 Коксартроз (праворуч)
На Рис. 1 зображено здоровий суглоб. Наочно візуалізується товстий шар хрящової тканини округлої голівки стегнової кістки. Вона співпадає з западиною у кістці тазу. Ця западина також укрита товстим шаром гладенького хряща, який зменшує тертя суглобових поверхонь.
На Рис. 2 зображено пошкоджений суглоб при коксартрозі. Голівка стегнової кістки має не округлу, а сплющену форму. Хрящовий шар потоншується, на його місці утворюються невеликі кісти у відповідних відділах голівки стегнової кістки. Основними показаннями до ендопротезування служать неефективність консервативної терапії, прогресуюче обмеження рухів, що супроводжується больовими відчуттями. Розвиток остеоартрозу призводить до малорухливлого способу життя, втраті працездатності. Імплантація штучного суглоба дає змогу уникнути цих наслідків.
Стадії перебігу коксартрозу
- На початку захворювання біль в області кульшового суглоба не сильний. Він виникає після фізичного перенавантаження, тривалого ходіння, переноски важких предметів. Після відпочинку біль зменшується та зникає. При тривалому ходінні на відстань більше двох кілометрів може з’явитись кульгання. Часто болі посилюються при підйомі сходами. Обсяг рухів суглоба залишається повним або зменшується на 10 градусів.
- При подальшому перебігу процесу, на другій стадії захворювання, болі стають сильнішими. Їх характеризують як помірні. Вони виникають частіше, вже при будь-яких рухах кульшового суглоба, які супроводжуються напруженням його капсули: при вставанні з ліжка або стільця, при поворотах тулуба, на початку руху. Болі віддають в пахову область, в коліно. М’язи навколо кульшового суглоба рефлекторно напружуються, і це напруження зберігається навіть вночі, що спричиняє нічні болі. Кульгання виникає вже при ходінні на відстань не більше півкілометра. Вже у цей період пацієнти змушені ходити з паличкою. Це допомагає розвантажити хворий суглоб. Рухи суглоба обмежені на 20 градусів.
- Третя стадія захворювання характерна постійними сильними болями, причому при спробу руху в кульшовому суглобі їх інтенсивність різко посилюється. В цей період пацієнт може ходити лише за допомогою милиць та на незначні відстані, іноді не більше кількох метрів. Через постійне напруження м’язів стається їх вкорочення – згинальна контрактура, що призводить до функціонального (відносного) вкорочення ноги. На цій стадії хворі вже стають інвалідами. Обмеження рухів кульшового суглоба спричиняє порушення рухливості решти суглобів кінцівки, що може призвести до розвитку в них остеоартрозу. Порушується нормальна рухливість хребта. З’являються полі в попереку, крижах.
Діагностика коксартрозу
Діагноз встановлюють за допомогою рентгенівських знімків кульшового суглоба. При цьому можна виявити вроджені аномалії розвитку кульшового суглоба за допомогою спеціальних вимірювань кутів розміщення стегнової кістки та її шийки.
Визначають ступінь коксартрозу, стан голівки стегнової кістки та імовірні можливості лікування.
До протезування (зліва) після протезування (праворуч) — схематичне зображення
Розрізняють три рентгенологічні стадії коксартрозу
- Суглобова щілина кульшового суглоба звужена лише у верхньо-зовнішніх відділах, незначні кісткові розростання навколо суглобової поверхні вертлюгової западини, невеликі ущільнення підхрящової пластинки кісток тазу.
- Нерівномірне звуження суглобової щілини. Посилення крайових кісткових розростань з утворенням «дзьобів», «навісів», іноді підвивих голівки стегнової кістки, порушення симетричності розташування голівки стегнової кістки у суглобовій западині.
- Суглобова щілина у верхньо-зовнішньому відділі майже не визначається. Кісткові розростання поширені, охоплюють весь кульшовий суглоб. Голівка стегнової кістки деформована.
Якщо захворювання прогресує, і болі виникають не лише при фізичних навантаженнях, але й у стані спокою, що знижує працездатність та заважає вести активний спосіб життя, якщо ліки дають слабкий та нетривалий ефект, рекомендується хірургічне втручання і заміна кульшового суглоба на штучний (ендопротезування).
Ендопротезування на сьогодні вважається найбільш перспективним методом лікування коксартрозу. Наразі коло пацієнтів, яким рекомендована операція, стає дедалі ширшим: це не лише люди поважного 60-75-річного віку, але і молоді особи, які втомились від постійних інтенсивний болів. Ендопротезування для них – справжнє спасіння.
В США, наприклад, щороку проводять 120000 таких операцій, і проводять успішно, тим більше, що нові технології виготовлення протезів знизили ризик післяопераційних ускладнень. Відновлювальний період після такої операції може тривати від 1 до 6 місяців, при цьому основна його частина проходить поза клінікою. Основним завданням реабілітації після ендопротезування кульшового суглоба є повноцінне відновлення втрачених функцій.
Види протезів
Тотальне ендопротезування
Найбільш розповсюджений вид – тотальне ендопротезування, при якому замінюється голівка стегнової кістки і місце її з’єднання з кісткою тазу. Розрахунковий термін служби – більше 15 років.
На малюнку зображено стандартний протез. Металева частина вставляється у стегнову кістку. Кулеподібна чаша, виготовлені зі спеціального сплаву або кераміки, кріпиться в западині. Коли голівка протезу обертається в западині, пацієнт може виконувати усі рухи, для яких раніше він використовував власний кульшовий суглоб. Залежно від якості кісткової тканини, компоненти протезу можна зафіксувати як за допомогою кісткового цемента, так і безцементним методом. Даний вид протезування рекомендований пацієнтам похилого віку. Перевага цього методу полягає в тому, що протез створює додаткову підтримку для крихких та слабких кісток.
Протез із вкороченою ніжкою
Кілька років тому було розроблено новий тип протезу. Передумовами для даної розробки слугувало те, що при тотальному ендопротезуванні необхідно видаляти значну частину кісткової тканини, а при ревізійному – використовувати конструкції ще більшого розміру, які передбачають видалення ще більшої кількості кісткової тканин. Для молодих пацієнтів зі вторинним коксартрозом таких підхід недоцільний, оскільки їх необхідно протягом життя виконати кілька ревізійних операцій. Для них було розроблено спеціальний протез, який має невелику довжину і не вимагає видалення великої кількості кісткової тканини при ревізії.
Цей протез має вигнуту форму, вставляється лише у верхню частину стегнової кістки. Чашка та голівка ендопротезу такі самі, як у стандартного імплантата. Дослідження показали, що термін експлуатації протезу зі вкороченою ніжкою не поступається класичній моделі і складає близько 15 років. Надалі, у разі ослаблення, його можна замінити протезом з безцементною фіксацією. Для застосування цього методу кісткова тканина повинна бути високої якості. При остеопорозі цей вид протезів не використовують.
Заміна хрящового шару
Ця техніка дає змогу максимально точно відновити положення суглоба, не змінюючи його вихідну біомеханічну конструкцію. Це дуже важливо для зменшення болю при незначних пошкодженнях суглоба у пацієнтів, для яких стандартний протез є надмірним.
Останньою розробкою є методика протезування суглобової поверхні. Цей протез також називають ковпачковим. Під час його розробки основною метою було звести до мінімуму втрату кісткової тканини в ході операції.
В стоматології при протезуванні зуб обпилюють, після чого на нього одягають коронку. При ковпачковому протезуванні кульшового суглоба відбувається аналогічний процес – ковпачок встановлюється на попередньо оброблену поверхню. Опукла голівка імплантата з синтетичного матеріалу ковзає по штучній западині у кістці тазу. Для кращої фіксації опуклої голівки застосовують кістковий цемент. Западина прикріплюється без цементу.
Якщо ковпачковий протез ослаблюється, його можна замінити на тотальний або ендопротез із вкороченою ніжкою.
Цей спосіб протезування підходить лише пацієнтам з кістковою тканиною високої якості, при остеопорозі така процедура недоцільна, при цьому голівка стегнової кістки не повинна бути сильно деформована. Сучасні дослідження показують, що перші ознаки розхитування цього протезу виявляються приблизно через 15 років, тобто він не поступається іншим моделям. Завдяки анатомічній формі зберігається геометрія суглоба, що дозволяє подолати недолік класичних протезів – знизити імовірність вивиху після операції. Що недоліків цього методу можна віднести підвищений ризик перелому шийки стегна.
Питання про ендопротезування кульшового суглоба
Коли необхідна постановка протезу?
Зазвичай передумовою для ендопротезування є погіршення якості життя. Показанням до операції, незалежно від віку, є больовий синдром. Інший тривожний симптом – зменшення тривалості піших прогулянок. Якщо Ви не можете рухатись без болю, операція необхідна. Протезування потрібно також, якщо Ви змушені щодня приймати знеболювальні препарати (диклофенак або ібупрофен).
Чи можливе протезування при алергії на нікель?
Більшість протезів кульшового суглоба виготовлені з титану, тому для пацієнтів з алергічною реакцією на нікель вони безпечні. Лише тотальні ендопротези виготовляються зі сплавів, що містять нікель. У цьому разі можливе виготовлення спеціального титанового протезу.
Як довго служить протез?
Багаторічна практика показала, що протез надійно зафіксований, в середньому, протягом 15 років. В рідкісних випадках можливе дострокове ослаблення, тоді протез замінюють на новий. Причиною нерідко стає проникнення інфекції. Деякі пацієнти спокійно живуть з імплантатом більше 20 років.
Що відбувається при ослабленні протезу?
Причин ослаблення протезу може бути кілька. Іноді це відбувається через механічні пошкодження. Частіше розхитування пов’язане з проникненням у кульшовий суглоб патогенних бактерій. Протягом життя, внаслідок постійного руху чашки протезу в западині, від синтетичного покриття відділяються мікроскопічні часточки, які проникають у суглоб. Якщо вони осідають між протезом та кісткою, організм намагається справитись з ними самостійно. Фагоцити організму спроможні спричинити запальні процеси, результатом яких стає розхитування протезу. В цих випадках необхідна заміна протезу на ревізійний.
При заміні протезу відбувається додаткова втрата кісткової тканини. Порівняно з цементним, безцементний протез видаляється легше.
Чи служить цементний протез довше, ніж безцементний?
Ні. Цементна фіксація дозволяє посилити кістку, вона підходить для м’яких та крихких кісток (при остеопорозі). Такі протези майже відразу після встановлення можуть витримувати великі навантаження. Однак на термін служби протезу цемент не справляє жодного впливу. Найчастіше цементний метод фіксації використовується при заміні імплантату.
Яким чином безцементний протез тримається у кістці?
Безцементний протез має спеціальне покриття (гідроксиапатит), в який вростає кісткова тканина. Завдяки цьому досягається стабільна та міцна фіксація протезу. Цей спосіб також називається Press-fit.
Чи можу я відновити заняття спортом?
Спеціальних спортивних протезів не існує. Після ендопротезування кульшового суглоба можна безперешкодно ходити пішки, кататись на велосипеді, плавати. Також можлива скандинавська ходьба. Командні види спорту, ігри з м’ячем обмежені. Наприклад, заняття тенісом не рекомендуються. Винятком є гра у гольф, де спортсмен не відчуває явних обмежень руху. Дослідження показали, що збільшення спортивних навантажень призводить до зменшення терміну експлуатації протезу.
За статистикою, найкоротший строк служби ендопротезу у молодих чоловіків через їхню фізичну активність. Як правило, у них заміна здійснюється приблизно через 15 років.
Як довго я буду перебувати у стаціонарі?
В стаціонарі Ви перебуватимете від 12 до 14 днів. Подальша реабілітація може продовжуватись в домашніх умовах.
Як довго я ходитиму на милицях?
Близько 6 тижнів необхідно користуватись милицями. Після цього поступово збільшується відстань, яку Ви долаєте самостійно, без опори.
Коли я зможу повернутись до повсякденного життя?
Якщо Ви через 6 тижнів перестали користуватись милицями, протез не повинен Вас турбувати. Через 3 місяці зникнуть болісні відчуття під час рухів, відновиться нормальна хода.
Контакти
Чехівський провулок, 7, м. Київ 01601
Поліклініка ДУ ІТО НАМНУ, 1 поверх, Лабораторія Біомедичної інженерії, каб. №27 «Наукові співробітники».
Вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Київ 01601
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ»,
головний корпус, 6-й поверх, праве крило