Перелом шийки стегнової кістки
Перелом шийки стегнової кістки
Причини, симптоми, діагностика, лікування, ендопротезування, реабілітація
Перелом шийки стегна – тяжка та небезпечна травма, яка може виникати як у літніх, так і у молодих людей.
Перелом шийки стегна у літніх людей небезпечний своїми ускладненнями. Тривалий постільний режим у пацієнтів похилого віку з переломами шийки стегна призводить до катастрофічного погіршення здоров’я та, в переважній більшості випадків, потягом кількох місяців закінчується смертю від ускладнень, спричинених вимушеним постільним режимом (серцева недостатність, пневмонії, тромбоемболії).
У більшості випадків, оптимальне лікування переломів шийки стегна – хірургічне. Молодим пацієнтам виконують остеосинтез трьома гвинтами, а літнім – ендопротезування.
Широко розповсюджене небезпечне уявлення про те, що особа похилого віку з переломом шийки стегна не перенесе операцію, наркоз. На жаль, старші пацієнти набагато частіше не переносять тривалого і болісного консервативного лікування (деротаційні чобітки, гіпс), і все це закінчується трагедією – смертю близької і коханої людини.
Якщо до перелому шийки стегна пацієнт похилого віку міг ходити – його слід лікувати лише оперативно, проводити ендопротезування суглоба.
У молодих людей операція (фіксація перелому трьома гвинтами) може бути доцільною навіть за відсутності зміщення відламків. В іншому випадку незафіксований перелом може не зростись, або може статись розчинення голівки стегнової кістки (остеонекроз). Навіть мінімальне зміщення відламків при переломі шийки стегна здатне значно погіршити функцію кульшового суглоба.
Анатомія та кровопостачання
Кульшовий суглоб є одним з найбільших суглобів нашого тіла. Через те, що людина в ході еволюції встала на дві ноги, кульшовий суглоб у неї є основним опорним суглобом і несе значне навантаження при ходінні, біганні, переносі важких предметів. Форму кульшового суглоба можна спрощено уявити у вигляді кулі, розташованої в глибокому гнізді округлої форми.
1. Тазова кістка 2. Вертлюгова западина 3. Великий вертлюг 4. Голівка стегнової кістки 5. Шийка стегнової кістки 6. Малий вертлюг
Суглобова западина кульшового суглоба утворена тазовою кісткою і називається вертлюговою (ацетабулярною) западиною. У ній знаходиться голівка стегнової кістки, зв’язана з тілом стегнової кістки шийкою. Часто шийку стегнової кістки називають «шийка стегна», але це жаргонізм. Дещо нижче шийки стегна знаходяться кісткові вирости, що називаються великим та малим вертлюгом. До них прикріплюються потужні м’язи. Навколо суглоба є суглобова капсула, яка містить зв’язки, що підсилюють кульшовий суглоб. Одним кінцем ці потужні зв’язки прикріплюються до тазової, а другим – до стегнової кістки. Ще одна потужна зв’язка (зв’язка голівки стегнової кістки, часто її ще називають круглою зв’язкою) скріплює голівку стегнової кістки з дном вертлюгової западини.
1. Капсула суглоба
Кульшовий суглоб вкритий м’язами сідничної області ззаду і передньої групи стегна спереду. Голівка стегнової кістки, розташована в ацетабулярній западині, вкрита суглобовим хрящем. Суглобовий хрящ у кульшовому суглобі має, в середньому, 4 мм товщини і дуже гладеньку поверхню білуватого кольору та щільно-еластичну консистенцію. Завдяки наявності суглобового хряща істотно зменшується тертя між дотичними суглобовими поверхнями.
Кістка може жити лише якщо до неї надходить кров. Кровопостачання голівки стегнової кістки відбувається трьома основними шляхами:
1. Судини, які ідуть до кістки через капсулу суглоба.
2. Судини всередині самої кістки.
3. Судини, які проходять усередні зв’язки голівки стегнової кістки. Ця судина добре функціонує у молодих пацієнтів, проте у зрілому віці зазвичай стоншується і закривається.
При переломі шийки стегнової кістки (шийки стегна) не лише пошкоджується кістка, а й розриваються судини; кістковий відламок (голівка та частина шийки стегнової кістки), позбавлений кровопостачання, може розчинитись і поступово зникнути. Такий стан називають остеонекрозом або аваскулярним некрозом голівки та шийки стегнової кістки («шийки стегна»). Крім того, позбавлений кровопостачання кістковим відламок голівки та шийки стегнової кістки може не прирости, тобто станеться незрощення перелому або утворення так званого хибного суглоба. Особливо високий ризик незрощення після перелому шийки стегна у людей похилого віку, коли суглоб, що проходить всередині зв’язки, закритий.
У літніх людей при переломі шийки стегнової кістки («шийки стегна») або голівки стегнової кістки кістковий відламок позбавлений кровопостачання, і перелом може взагалі не зростись.
Частота переломів і механізм травми
Переломи шийки стегнової кістки (переломи «шийки стегна») – це серйозна медична проблема у зв’язку з високою частотою (статистика показує, що переломи шийки стегна складає 6% усіх переломів) і тими дійсно драматичними наслідками, які він може тягти за собою. Перелом шийки стегна – це у 90% випадків доля осіб старших 65 років. Жінки страждають від таких переломів втричі частіше, ніж чоловіки. На жаль, навіть у розвинених країнах 30% літніх пацієнтів помирають протягом року після перелому шийки стегна. Це обумовлено тим, що за відсутності операції пацієнт змушений бути довго прикутим до ліжка, що у старшому віці катастрофічно згубно впливає на здоров’я: загостюються супутні захворювання, поглиблюється серцева недостатність, на тлі зниженої вентиляції легень виникають пневмонії (так звані гіповентиляційні або «застійні» пневмонії).
Причини переломів шийки стегна у молодих та літніх пацієнтів дуже відрізняються. У пацієнтів старшого віку вони стаються на тлі зменшення міцності кісток, так званого остеопорозу, що розвивається після настання менопаузи. Кістки, уражені остеопорозом, можуть зламатись навіть при звичайному падінні на рівному місці. Факторами ризику перелому шийки стегна також є неврологічні захворювання, ослаблений зір, онкологічні захворювання, недостатність харчування та знижена фізична активність.
1. Нормальна кістка 2. Остеопороз
У молодих пацієнтів переломи шийки стегнової кістки («шийки стегна») пов’язані з так званою вискоенергетичною травмою – дорожньо-транспортні пригоди, падіння з великої висоти тощо.
Класифікація переломів
Для стандартизації підходів до лікування переломів шийки стегна було розроблено кілька класифікацій. Кожна з них враховує якийсь критерій перелому, що впливає на подальший перебіг захворювання і, відповідно, вибір методу лікування.
Важливим для прогнозу є хід лінії перелому шийки стегнової кістки. Чим ближче вона до голівки стегнової кістки, тим менше шансів, що збережеться достатнє кровопостачання її голівки. Це збільшує ризик аваскулярного некрозу голівки (загибелі кісткової тканини) і незрощення перелому шийки стегна. З віком цей ризик зростає, оскільки ефективність кровопостачання зменшується.
Переломи шийки стегна за їхньою анатомічною локалізацією поділяються на базисцервікальні (розташовані біля основи шийки стегна, найбільше віддалені від голівки переломи), трансцервікальні (які проходять безпосередньо через шийку стегнової кістки) та субкапітальні переломи (розташовані безпосередньо поблизу голівки стегнової кістки).
Ліворуч: субкапітальний перелом шийки стегна, лінія перелому проходить трохи нижче голівки. Цей варіант – найменш сприятливий у розумінні прогнозу зрощення, оскільки голівка дуже погано кровопостачається.
В центрі: трансцервікальний перелом шийки стегна, лінія перелому проходить по середині шийки.
Праворуч: базоцервікальний перелом, лінія перелому проходить на самому початку шийки стегнової кістки. Порівняно з попередніми двома варіантами, в плані прогнозу зрощення він сприятливіший.
Однак важливе не лише розміщення лінії перелому на шийці стегнової кістки, але і кут її нахилу. Зокрема, що ближче лінія перелому до вертикалі, то вищі шанси, що перелом зміститься і не зростеться. Для опису переломів за цією ознакою застосовують класифікацію, запропоновану F. Pauwels у 1935 р. Перший ступінь відповідає куту менше 30°, другий – куту від 30 до 50°, а третя – куту більше 50°.
Різні варіанти лінії кута перелому (класифікація F. Pauwels).
Доволі часто користуються класифікацією переломів шийки стегна за Garden, яка ділить переломи шийки стегнової кістки залежно від ступеня зміщення відламків – від І (неповний перелом шийки стегна та зміщення) до IV (повне роз’єднання відламків при переломі шийки стегна).
Класифікація переломів шийки стегнової кісти за Garden
Можна узагальнити, що чим ближче лінія перелому до вертикалі, а перелом – до голівки стегнової кістки, а також чим старший пацієнт – тим більший ризик що перелом не зростеться.
Симптоми
Перелом шийки стегна можна запідозрити за типовим механізмом травми та характерними клінічними ознаками, а підтвердити – за допомогою рентгенівських знімків. Пацієнти похилого віку з переломом шийки стегна, як правило, відмічають випадкове падіння та забій в області кульшового суглоба (великого вертлюга – кісткового виступу, який можна намацати по зовнішній поверхні стегна в його верхній третині).
У молодих пацієнтів переломи шийки стегна стаються при більш тяжких травмах – при падінні з висоти або при автомобільних аваріях.
У стані спокою при переломах шийки стегна біль носить нерізкий характер, посилюючись в області кульшового суглоба при спробі поворушити ногою. При переломах шийки стегна гематом зазвичай не буває. При цьому постукування по п’яті спричиняє біль у кульшовому суглобі, в паху. При переломі шийки стегнової кістки («шийки стегна») нога може бути вкорочена за рахунок зміщення відламків кістки. Крім того, зовнішній край стопи може лежати на поверхні ліжка (зовнішня ротація) – також за рахунок зміщення відламків. При цьому хворий не здатний самостійно вивести ногу з цього положення. Крім того, при переломі шийки стегна, в переважній більшості випадків, пацієнт не може самостійно відірвати м’яту від поверхні ліжка. Ця ознака має свою назву – «симптом прилиплої п’яти». Іноді хворі з переломом шийки стегна при спробі повернутись самостійно відмічають хрускіт в області перелому. Постукування області великого вертлюга при переломі шийки стегнової кістки («шийки стегна») зазвичай спричиняє біль в кульшовому суглобу.
Зовнішня ротація та вкорочення ноги при переломі шийки стегнової кістки: стопа лівої ноги зовнішнім краєм лежить на ліжку. Також може відмічатись вкорочення ноги.
Точний діагноз перелому шийки стегнової кістки («шийки стегна») можна поставити за даними рентгенограм. В деяких випадках, для уточнення характеру зміщення відламків, може знадобитись комп’ютерна томографія.
Рентгенограми різних варіантів переломів
У деяких неясних випадках, коли за стандартними рентгенограмами виникають сумніви щодо перелому шийки стегна, підтвердити діагноз можна за допомогою МРТ або сцинтіграфії, але у переважній більшості випадків такої необхідності не виникає.
Магнітно-резонансна томограма при базисцервікальному, майже міжвертлюговому переломі шийки стегнової кістки
Варіанти лікування
Підходи до лікування переломів шийки стегна змінювались з розвитком травматології та оперативної ортопедії. Від початку альтернатив консервативному лікуванню переломів шийки стегнової кістки («шийки стегна») не існувало. В арсеналі хірурга були іммобілізація, тобто знерухомлення суглоба за допомогою різних пов’язок та скелетне витяжіння для співставлення відламків при тривалому його застосуванні. Ці способи дещо збільшували шанс на зрощення перелому шийки стегнової кістки, проте супроводжувались більшою кількістю ускладнень. Поступово почали з’являтись способи зафіксувати кісткові відламки, які з часом знаходили все більше прибічників. В наш час «золотим стандартом» лікування переломів шийки стегна, за рідкісними винятками, є оперативний метод.
Консервативне лікування переломів шийки стегна може застосовуватись лише якщо у пацієнта є серйозні супутні захворювання, наприклад, недавній інфаркт міокарда. Ще один виняток – якщо з якихось організаційних причин провести операцію неможливо (наприклад, немає обладнання або компетентного хірурга), при цьому перелом шийки стегнової кістки стався без зміщення, не має тенденції до зміщення, лінія перелому розташована під кутом не менше 30 градусів.
Загалом, консервативне лікування переломів шийки стегна – це метод відчаю, і слід чітко розуміти, що часто операція при переломах шийки стегнової кістки у літніх пацієнтів спрямована на порятунок життя, адже прикуті до ліжка на довгі місяці, такі пацієнти поступово «згасають», і летальні випадки нерідкі. Молоді пацієнти також переносять консервативне лікування переломів шийки стегна дуже болюче. Їм операція потрібна не лише для полегшення фізичних страждань, але й для максимального відновлення функції кульшового суглоба, м’язів, адже за довгий час знерухомлення при переломі шийки стегна м’язи кульшового суглоба атрофуються, виникають іммобілізаційні контрактури, які іноді дуже тяжко розробляються. Подекуди обмеженість рухів залишається на все життя.
Імовірні ускладнення при консервативному лікуванні
Основне ускладнення консервативного лікування переломів шийки стегнової кістки («шийки стегна») – незрощення перелому. Як ми вже відмічали, це обумовлено тим фактом, що голівка часто позбавлена кровопостачання, і перелом шийки стегна просто не може зростись.
Переломи шийок обох стегнових кісток, що не зрослись, після безуспішного консервативного лікування. Стався лізис, тобто розчинення шийок стегнових кісток. Надалі при такому варіанті перебігу станеться лізис і голівок стегнових кісток.
Основною причиною імовірних ускладнень при консервативному лікуванні перелому шийки стегнової кістки є втрата пацієнтом здатності до самостійного пересування. В сукупності з похилим віком, вимушений постільний режим для багатьох пацієнтів стає фатальним.
У літніх людей, які перебувають на постільному режимі у зв’язку з переломом шийки стегна, нерідко виникає застійна пневмонія, яка погано піддається лікуванню. Пневмонія призводить до розвитку дихальної недостатності і може спричинити смерть пацієнта.
Тривале вимушене перебування у ліжку літніх пацієнтів з переломами шийки стегна часто провокує пролежні, що зазвичай розміщені в області крижів та сідниць. Розвиток пролежня, тобто ділянки омертвіння тканин, пов’язаний з порушенням у них кровопостачання, тривалому тиску на шкіру та більш глибоко розташовані м’які тканини.
У пацієнтів з переломами шийки стегна нерідко виникають різні психоемоційні розлади, аж до розвитку психозу та депресивних станів.
Грізним ускладненням перелому шийки стегна є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, також обумовлений тривалою нерухомістю пацієнта. Це стається як при хірургічному, так і при консервативному лікуванні переломів шийки стегнової кістки. Тромбоз небезпечний тим, що тромби, утворені у венах, з током крові можуть потрапити в легені, спричиняючи тромбоемболію легеневих артерій – смертельно небезпечний стан.
Найбільш дієвий метод щоб запобігти або зменшити імовірність цих ускладнень – якомога раніша активізація пацієнта з переломом шийки стегна – людину треба ставити на ноги!
Таким чином, хірургічне лікування при переломах шийки стегнової кістки, яке дає змогу активізувати пацієнта, поставити його на ноги, дозволити почати ходити з додатковою опорою на милиці або ходунки часто рятує людині життя і проводиться за життєвими показниками. У молодих пацієнтів з переломами шийки стегна операція зменшує імовірність незрощення перелому, дозволяє отримати кращі функціональні результати і швидше повернутись до звичного способу життя.
Хірургічне лікування
В наш час існує кілька варіантів хірургічного лікування переломів шийки стегна. Вибір конкретної методики залежить від віку пацієнта, супутніх захворювань, загального стану здоров’я.
В таблиці наведено приблизні критерії, якими може керуватись лікар при виборі того чи іншого методу лікування перелому шийки стегнової кістки. Необхідно враховувати, що до кожного пацієнта потрібен індивідуальний підхід з урахуванням набагато більшої кількості критеріїв, а таблиця лише приблизно відображає можливі варіанти.
Докладніше про кожен з можливих варіантів лікування перелому шийки стегнової кістки
Репозиція – це співставлення кісткових відламків. Перед тим, як фіксувати відламки кістки при переломі шийки стегна, їх треба співставити. В деяких випадках, щоб підвищити шанси на зрощення перелому шийки стегна, репозицію проводять не анатомічну (яка відновлює вихідне положення кістки, те, що передувало перелому), а спеціальну (відламки співставляють так, щоб перелом став «простішим»). Зокрема, лінії перелому шийки стегна намагаються надати більш «горизонтальне» положення, що зменшує ризик зміщення в післяопераційному періоді. Після репозиції перелом фіксують.
Спеціальна репозиція, при якій зміщенню відламків надають більш «горизонтальне» положення.
У молодих пацієнтів з переломами шийки стегна фіксацію найчастіше виконують трьома великими гвинтами. Гвинти можуть бути канюльовані, тобто мати всередині порожнистий канал, як голка для ін’єкції. При їх використанні у кістку спочатку вводять кілька тонких металевих спиць, обирають з них найбільш вдало розташовані, одягають на ці спиці гвинти та вкручують їх у кістку, як по цілеспрямовувачу.
Остеосинтез трьома гвинтами при переломі шийки стегна у молодих пацієнтів
Даний метод забезпечує швидкість та точність операції. Гвинти, введені в такий спосіб, стискають між собою відламки кістки, підвищуючи стабільність фіксації та імовірність зрощення.
Фіксація відламків при переломі шийки стегна може бути виконана і масивнішими металевими конструкціями (компресійний стегновий гвинт DHS, компресійний виростковий гвинт DCS тощо), але це доволі громіздкі фіксатори, і, якщо зламано лише шийку стегна, травматологи надають перевагу використанню кількох окремих гвинтів.
Остеосинтез перелому шийки стегна системою DHS (Dynamic Hip Screw – динамічний стегновий гвинт)
Фіксація шийки стегна при переломах пучком тонких спиць, трихлопастним цвяхом, які використовувались раніше, наразі майже не застосовуються, як ненадійні. Перевага однозначно віддається більш сучасним та стабільним методам фіксації.
Якщо після перелому шийки стегна надто великий ризик таких ускладнень, як незрощення перелому, остеонекроз голівки та шийки стегнової кістки (аваскулярний або асептичний некроз), що частіше зустрічається у пацієнтів похилого віку, при значному зміщенні відламків, складному переломі шийки стегна оптимальним лікуванням є ендопротезування кульшового суглоба.
При ендопротезуванні кульшового суглоба з приводу перелому шийки стегна можуть заміщувати лише шийку та голівку стегнової кістки (однополюсне ендопротезування). Ендопротезування, що передбачає заміну обох елементів суглоба (голівки та западини) називають тотальним.
Компоненти ендопротезу можуть фіксуватись за рахунок вбивання у кістку (безцементна фіксація або прес-фіт (press-fit)). Надалі кістка проростає у пористу поверхню або спеціальні борозни ендопротезу. Чашка ендопротезу (тазовий компонент, що заміщує вертлюгову западину) при безцементній фіксації також має пористе покриття для подальшого проростання кістки. Чашка може додатково фіксуватись гвинтами.
Безцементному методу фіксації краще надавати перевагу у молодих пацієнтів: він забезпечує хорошу фіксацію завдяки високій щільності кістки і більш сприятливий відносно повторної операції з заміни ендопротезу. Хоча термін служби ендопротезів постійно збільшується завдяки розвитку технологій, він досі залишається обмеженим, і молодим пацієнтам в майбутньому може бути потрібна планова заміна ендопротезу.
1. Чашка 2. Голівка 3. Поліетиленовий вкладиш 4. Ніжка
Тотальне (двополюсне, тобто з заміною шийки стегнової кістки і вертлюгової западини) безцементне ендопротезування при переломі шийки стегна. Зліва – рентгенограма після операції. Справа – зовнішній вигляд безцементного ендопротезу з пористим покриттям. Представлена одна з найбільш розповсюджених комплектацій безцементного ендопротезу: чашка, вкладка з високомолекулярного поліетилену, металева голівка та ніжка.
Для пацієнтів похилого віку з переломами шийки стегна частіше обирають фіксацію ендопротезу за допомогою спеціального полімерного цементу, що забезпечує швидке та надійне кріплення навіть при низькій міцності та щільності кісток, частій у таких пацієнтів. Проте якщо супутні захворювання у пацієнта похилого віку з переломом шийки стегнової кістки не критичні, а стан кістки хороший, можлива постановка і безцементного ендопротезу.
1. Голівка 2.Чашка 3. Ніжка 4. Централізатор
Ендопротез цементної фіксації
Принципова відмінність цементних та безцементних моделей ендопротезів полягає у способі фіксації. Безцементні компоненти ендопротезу, вкриті пористим гідроксиапатитовим шаром, встановлюються у кістку по методу «щільної посадки», а надалі кістка вростає у поверхню імплантату. Цементні ендопротези фіксуються у кістці спеціальним полімерним цементом, як правило з поліметилметакрилату.
1. Імплантат 2. Пористе покриття 3. Кістка 4. Імплантат 5. Цемент 6. Кістка
Цементна та безцементна фіксація ніжки ендопротезу
У хворих з переломами шийки стена ще старшого віку, фізично ослаблених, які потребують більш щадної операції, зазвичай виконують заміщення лише шийки та голівки стегнової кістки, зберігаючи власну вертлюгову западину. Це зменшує тривалість операції, скорочує крововтрату, покращує переносимість операції.
При виборі цього методу лікування перелому шийки стегна можуть використовуватись однополюсні (уніполярні) ендопротези, голівки яких безпосередньо контактує з поверхнею хряща суглобової западини. Ця найбільш щадна операція, і її виконують пацієнтам у найтяжчому стані. Недоліком цієї операції є те, що безпосередній контакт вертлюгової западини з ендопротезом призводить до досить швидкого зношування суглобового хряща.
Зменшити його зношування можна за рахунок зменшення тертя між хрящем та голівкою ендопротезу. Для цього голівка виготовляється у вигляді двох напівсфер, вкладених одна в одну (як іграшка матрьошка), і рухи в такому суглобі відбуваються між напівсферами голівки, що дає змогу зменшити зношування і руйнування суглобового хряща. Такі ендопротези називають біполярними.
Голівка монополярного ендопротезу
Зовнішня і внутрішня голівки біполярного ендопротезу
Комірці
Цементні ніжки
Монополярні та біполярні ендопротези кульшового суглоба застосовують для ослаблених пацієнтів похилого віку з переломами шийки стегна та високим ризиком ускладнень. Така модель не передбачає ендопротезування чашки, тобто голівка ендопротезу ковзає по хрящу вертлюгової западини.
Рентгенограма кульшового суглоба пацієнта, якому було зроблено біполярне ендопротезування з приводу перелому шийки стегнової кістки. Чашку не встановлювали, голівка ендопротезу ковзає по хрящу вертлюгової западини.
Аваскулярний остеонекроз (загибель кісткової тканини голівки).
Як і незрощення перелому, остеонекроз пов’язаний з тяжкістю первинної травми та ступенем зміщення відламків. Остеонекроз зустрічається в 11-19% випадків переломів зі зміщенням. Саме тому при переломах зі зміщенням репозиція має бути виконана у найкоротші терміни, акуратно, і завершена надійною фіксацією відламків, особливо у молодих пацієнтів.
Невдача остеосинтезу
Невдача остеосинтезу (фіксації відламків за допомогою металоконструкції) може мати наступні причини: (1) інфекційний процес в області перелому, (2) втрата фіксації, (3) незрощення перелому, (4) остеонекроз. Якщо, незважаючи на остеосинтез, перелом не зростається, стається прорізування металоконструкції – так званий cut-off процес. Якщо операцію проведено правильно і дотримано правил поведінки в післяопераційному періоді, ймовірність ускладнень зводиться до мінімуму.
Інфекційні ускладнення остеосинтезу шийки стегна призводять до істотного порушення функції кульшового суглоба. Частота цього ускладнення складає менше 1%. Ризик залежить від багатьох факторів, в основному – супутніх захворювань (цукровий діабет), шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем).
Переломи шийки стегнової кістки є внутрішньосуглобовими, тобто відламки омиває синовіальна рідина, яка в нормі містить речовини, що запобігають проростанню судин і ускладнюють загоєння перелому. Точне співставлення відламків (репозиція перелому) і надійна фіксація зменшують ризик незрощення переломів до прийнятного рівня. В середньому, випадки незрощення перелому складають близько 8,9%. При переломах зі зміщенням, які вимагають відкритої репозиції, частота незрощень складає 11,2%. Якщо вдається виконати репозицію закрито, вона знижується до 4,7%. При переломах без зміщення цей показник складає лише 0,9%.
Незрощення перелому може бути пов’язане з недостатнім кровопостачанням області перелому, неточним співставленням відламків та невдачею остеосинтезу. Остання може бути спричинена застосуванням застарілих методів, які не забезпечують стабільної фіксації відламків, помилками при виконанні остеосинтезу, низькою щільністю кісткової тканини, що не дає змоги стабільно фіксувати відламки (металоконструкції «прорізаються» через кістку, як ніж проходить через шматок мокрого цукру). Зрозуміло, що при загибелі кісткової тканини голівки зрощення перелому не може настати в принципі.
Говорити про незрощення перелому шийки стегна можна через рік після перелому, а припустити його з високою вірогідністю – вже через півроку.
При незрощенні можливі наступні методи лікування:
1) повторний остеосинтез (реостеосинтез),
2) підвертлюгова остеотомія – перерізання стегнової кістки нижче вертлюгів для зміни її геометрії і перерозподілу навантажень,
3) ендопротезування кульшового суглоба – тотальне або тільки голівки стегнової кістки.
4) артродез кульшового суглоба – операція, спрямована на зрощення стегнової кістки і тазу («усунення» суглоба).
Ускладнення після ендопротезування кульшового суглоба
Як і будь-яке інше хірургічне втручання, ендопротезування пов’язане з ризиком ускладнень. З розвитком медицини в цілому, а також по мірі удосконалення методів профілактики, ризик ускладнень поступово знижується. Наприклад,розробки у сфері анестезіології дають змогу зменшити імовірність небажаних реакцій на анестезію або серцевого нападу.
Для профілактики тромбоемболічних ускладнень лікар може призначити препарати-антикоагулянти («Клексан», «Фрагмін», «Варфарин», «Арікстра», «Ксарелто» або «Прадакса»), пояснивши, як довго потрібно їх приймати. Антикоагулянти або протизгортальні препарати часто уявляють собі як ліки, що розріджують кров, але це не зовсім так. Вони запобігають виникненню кров’яних згустків (тромбів).
Чому так важливо попередити утворення тромбів? Після операції, особливо якщо Ваша рухливість вимушено обмежена, збільшується ризик утворення тромбів у венах, найчастіше – гомілок. Існує імовірність, що тромби з током крові можуть потрапити у легені, створюючи істотну загрозу для життя. Цей стан і дає змогу попередити профілактика.
В чому різниця між антикоагулянтами? «Вафарин» – це таблетка, яку приймають через рот (перорально). Його недолік у тому, що дозування слід підбирати на підставі аналізу крові (оцінюється міжнародне нормалізоване відношення, МНО), а це інколи буває доволі складно.
«Арікстра», «Клексан», «Фрагмін» – це ін’єкції, які роблять під шкіру живота один або два рази на день. Їх перевагою є те, що дозування залежить лише від маси тіла та супутніх захворювань, тобто немає потреби виконувати лабораторний контроль дозування по аналізу крові.
«Ксарелто» або «Прадакса» – це таблетки, які так само, як і «Арікстра», «Клексан» або «Фрагмін» не вимагають лабораторного підбору дозування.
Ефективність усіх цих препаратів для попередження тробмоемболічних ускладнень при правильному прийомі однакова.
Для профілактики інфекційних ускладнень протягом двох-трьох діб після операції Вам будуть вводити антибіотики. Такі ускладнення при ендопротезуванні виникають нечасто, але при цьому вони настільки тяжкі, що вимагають термінового хірургічного лікування. Навіть планове лікування зубів у стоматолога, включно з професійним чищенням, може спричинити надходження бактерій у кровоносне русло та інфікування Вашого імплантату. Прийом антибіотику приблизно за годину до цих маніпуляцій може сильно зменшити або усунути ризик інфікування. Те саме стосується інших хірургічних операцій і таких досліджень, як колоноскопія. Попросіть свого хірурга, щоб він проінструктував Вас, якщо буде плануватись будь-яке подібне втручання.
Вивих. Після будь-якого ендопротезування кульшового суглоба існує ризик вивиху («вискакування») ендопротезу, особливо у перші кілька днів та тижнів після операції. На щастя, ризик цього ускладнення Ви можете значно зменшити, дотримуючись правил та займаючись реабілітацією, яка зміцнить Ваші м’язи. Якщо вивих ендопротезу стався, слід невідкладно повідомити про це Вашого лікаря, який підкаже, куди звертатись по допомогу – до лікарні, де Вас оперували, або у відділення невідкладної допомоги чергової лікарні. Кожен травматолог-ортопед знає, як вправити вивих ендопротезу (повернути його голівку у чашку). Для зменшення ризику повторного вивиху Вам можуть рекомендувати носити спеціальний пристрій – брейс, який обмежує рухи кульшового суглоба. Приблизно через 3 місяці, після відновлення м’яких тканин, що оточують суглоб, ризик вивиху ендопротезу стає мінімальним. В межах профілактики пам’ятайте про «правило прямого кута», уникайте крайнього скручування та згинання стегна.
Розхитування та знос імплантату. Після стандартного ендопротезування кульшового суглоба імовірність того, що він прослужить Вам більше 10 років складає 90-95%. Однак, ендопротез не вічний, і через деякий час почнуть проявлятись ознаки зношування імплантата, його розхитування. У цьому разі потрібна буде його заміна – ревізійне ендопротезування. Наразі тривають дослідження, що дають надію на збільшення строку служби імплантатів та полегшення процедури їх заміни у майбутньому. Обговорюючи конструкцію імплантату, не соромтесь питати лікаря про сучасні технічні досягнення у цій сфері.
При ендопротезуванні, як і при будь-якій іншій операції, існує ризик пошкодження нервів та кровоносних судин, але він дуже низький. Якщо після операції Ви раптом відчуєте оніміння або слабкість в нозі або стопі, відразу повідомляйте про це лікаря або медсестру.
Різна довжина ніг. У хворих із застарілими незрощеними переломами шийки стегнової кістки нога на стороні ураження часто виявляється коротшою, ніж друга. Хоча Ваш лікар постарається вирівняти довжину Ваших ніг, це не завжди можливо, і не завжди необхідно. Абсолютна більшість пацієнтів не помічає жодної істотної різниці. Якщо у Вашому випадку різниця у довжині ніг створює дискомфорт, його можна усунути за допомогою підкладок під п’яту або набійок та підбір взуття.
Контакти
Чехівський провулок, 7, м. Київ 01601
Поліклініка ДУ ІТО НАМНУ, 1 поверх, Лабораторія Біомедичної інженерії, каб. №27 «Наукові співробітники».
Вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Київ 01601
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ»,
головний корпус, 6-й поверх, праве крило