Гонартроз. Артроз колінного суглоба
Гонартроз. Артроз колінного суглоба.
Причини, симптоми, діагностика, лікування, реабілітація
Остеоартроз — захворювання суглобів, при якому первинні зміни в основному дегенеративного характеру виникають в суглобовому хрящі. При остеоартрозі на відміну від артриту запальний компонент непостійний, протікає у вигляді епізодів і слабо виражений.
Остеоартроз колінних суглобів (гонартроз) у багатьох випадках є вторинним. Він часто обумовлений порушеннями анатомічної осі гомілок – варусною або вальгусною їх деформацією.
Для остеоартрозу феморопателлярного зчленування (між надколінком і стегновою кісткою) характерний біль при ходьбі сходами і будь-яких інших навантаженнях на це зчленування: стояння на колінах, сидіння навпочіпки тощо.
Для феморотібіального (між стегновою і великогомілковою кісткою) остеоартрозу типовий біль, що виникає після тривалої ходьби і стихає в спокої.
Здоровий суглоб (зліва) та гонартроз (праворуч)
При огляді на цій стадії захворювання зовнішніх змін суглоба зазвичай немає, наявні лише больові відчуття при крайніх пасивних рухах в суглобі. По мірі прогресування гонартрозу скорочується час ходіння без болю. При приєднання синовіту змінюється ритм болю: з’являється стартовий біль, біль при стоянні і в спокої, в тому числі вночі. При огляді може визначатися невеликий випіт або тільки гіпертермія окремих зон суглоба, при пальпації виявляється поширена болючість, нерідко також і в області періартикулярних тканин. На пізніх стадіях хвороби синовіт зазвичай стає постійним, хоча вираженість його залишається, як і раніше, невеликою. Нерідко відзначається деформація суглоба, його згинальна контрактура, біль стає практично постійним.
Етіологія остеоартрозу колінного суглоба
Виділяють первинний (ідіопатичний) і вторинний остеоартроз. Останній спричиняється дисплазією суглобів і кісток, травмою суглоба, метаболічними (наприклад, охроноз), ендокринними (наприклад, гіпотиреоз) та іншими захворюваннями та факторами, що призводять до пошкодження суглобового хряща торами. Якщо їх не знаходять, говорять про первинний остеоартроз.
Патогенез для обох форм захворювання приблизно однаковий. Первинна дегенерація хряща призводить до змін інших тканин суглоба: субхондральної кістки з її ущільненням (остеосклероз) і розростаннями (остеофіти), синовіальної оболонки з розвитком реактивної гіперемії, вогнищевого запалення (синовіт) і подальшим фіброзом.
У хрящовій тканині починаються зміни на молекулярному рівні, що спричиняє поступові зміни гіалінового хряща: він починає мутнішати, стає тоншим, на ньому з’являються розшарування, місцями – тріщини. Завершується патологічний процес тим, що хрящ зникає повністю, призводячи до оголення підлеглої суглобової кістки. Як реакція на зникнення хряща, на кістці з’являються ущільнення субхондральних зон, так званий склероз, і кістка може розростись по периферії. З’являються так звані «шипи», що призводить до деформації самої кістки і викривлення ноги по осі.
Діагностика. Рентгенологічна картина остеоартрозу будь-якої локалізації складається зі звуження суглобової щілини (обов’язкова ознака для постановки діагнозу), склерозу субхондральної кістки та остеофітів.
Лікування остеоартрозу колінного суглоба
Велике значення у лікуванні гонартрозу мають профілактичні заходи:
своєчасне виявлення та усунення (або зменшення вираженості) факторів, які сприяють розвитку захворювання, наприклад, корекція ортопедичних дефектів, зменшення маси тіла, якщо вона надмірна тощо. При остеоартрозі нижніх кінцівок, який проявляється лише болем після тривалого ходіння, основне значення має зменшення навантажень на вражений суглоб, скорочення тривалості ходіння, стояння. Якщо професія передбачає значні фізичні зусилля (підйом та перенесення важких предметів, тривале стояння на ногах тощо), варто задуматись про зміну роботи.
Для лікування ранніх стадій захворювання застосовують румалон або подібні препарати (мукартрин, артепаран), які, за інформацією від деяких авторів, здатні уповільнювати прогресування остеоартрозу. Призначаючи їх, слід пам’ятати, що для досягнення очікуваного ефекту необхідно не менше двох курсів внутрішньом’язових ін’єкцій на рік протягом багатьох років.
Дуже важливо повноцінно лікувати синовіт. При гонартрозі хворі повинні бути тимчасово звільнені від роботи, дотримуватись домашнього режиму. Їм призначають нестероїдні протизапальні препарати. Якщо через тиждень достатнього ефекту немає, проводять внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів. Слід взяти до уваги, що тривала терапія нестероїдними протизапальними засобами, як і часте введення кортикостероїдів у порожнину суглоба при остеоартрозі, недоцільні. Якщо діагностовано пізні стадії гонартрозу, рекомендується ендопротезування колінних суглобів.
До протезування (зліва) після протезування (праворуч) — схематичне зображення
Ендопротезування колінного суглоба – це високотехнологічне, точне та ефективне хірургічне втручання, мета якого – повернути пацієнту безболісний рухливий суглоб, дати змогу повернутись до звичного життя, відновити втрачені функції. За способом кріплення протези бувають цементні та безцементні. Тип та комплектацію протезу обирає лікар, попередньо обговоривши з пацієнтом усі питання, які його цікавлять.
Показання для ендопротезування колінного суглоба
Гонартроз (артроз колінного суглоба) з вираженими функціональними розладами, больовим синдромом та неправильним (О- або Х-подібним) положенням кінцівки; асептичний некроз виростків стегнової кістки; ревматоїдний поліартрит, хвороба Бєхтєрєва; наслідки травм та остеосинтезу дистального кінця стегна та проксимального кінця великогомілкової кістки.
Абсолютними протипоказаннями до операції є:
- захворювання серцево-судинної та бронхо-легеневої систем у стадії декомпенсації;
- наявність вогнища гнійної інфекції в організмі (тонзиліти, каріозні зуби, хронічні гайморити та отити, гнійничкові захворювання шкіри);
- психічні та нейром’язові розлади, які підвищують ризик різних розладів та порушень у післяопераційному періоді;
- активна або латентна інфекція в області колінного суглоба тривалістю не менше 3 місяців;
- незрілість скелету;
- гострі захворювання судин нижніх кінцівок (тромбофлебіт, тромбоемболія)
Відносні протипоказання
Ожиріння ІІІ ступеня, онкологічні захворювання, відсутність у самого хворого переконання у необхідності заміни суглоба, його неготовність до плану післяопераційної реабілітації. Сучасний підхід передбачає мінімізацію заміщення кісткових тканин: протезування найчастіше проводиться безцементним способом, у разі часткового пошкодження замінюються лише уражені ділянки. Велике різноманіття імплантатів дає змогу підібрати оптимальне рішення для кожного пацієнта.
Протези відрізняються не лише за типом, але й за розміром та іншими геометричними параметрами, тому підбиваються індивідуально, з урахуванням анатомічних особливостей колінного суглоба пацієнта. Основним діагнозом є гонартроз. Дегенеративні зміни суглоба призводять до постійного болю, обмеженості руху, малорухливого способу життя. Артроз може розвиватись як наслідок ревматичних захворювань, деформації осі суглоба, різних травматичних пошкоджень або старіння організму. Практика показує, що у багатьох випадках тотального ендопротезування з фіксацією стегнової та великогомілкової кісток, що вимагають значної резекції кістки, можна уникнути.
Альтернативні методи імплантації, що застосовуються у нашій клініці, мають наступні переваги:
- Мінімальне видалення кістки: під час операції суглобові поверхні видаляються дуже обережно, щоб зберегти власну кісткову тканину у максимально можливому обсязі. Цей метод забезпечує стабільну фіксацію протезу в кістці, та дає змогу, за потреби, здійснити заміну імплантата без ослаблення з’єднання.
- Анатомічна форма: колінний суглоб має різносторонню рухливість, він повинен виконувати ковзаючі, обертальні рухи. Сучасні анатомічні протези максимально відтворюють функції суглоба.
- Швидке відновлення, можливість повного навантаження: за допомогою точно встановленого імплантата з безцементною фіксацією вдається поступово досягти повного навантаження на суглоб. Відновлення попередньої активності – головна мета пацієнта. Ендопротезування – ідеальне рішення для активної людини.
- Зменшення болючості: оскільки імплантат імітує нормальну анатомію коліна,
- Знижена болючість: оскільки імплантат імітує нормальну анатомію колінного суглоба, протез майже не створює додатковий тиск на сухожилки, м’язи та зв’язки. Досягається максимальний рівень комфорту: відсутністю болю при роботі суглоба, хороша рухливість.
- Спрощена операція для заміни протезу: сучасний протез функціонує приблизно 15 років. При ослабленні імплантата проводиться його заміна. Оскільки під час операції видаляється незначна кількість кісткової тканини, процедура заміни протезу здійснюється технічно легше, порівняно з повним протезуванням, і не призводить до ослаблення суглоба.
Підготовка:
До процедури пацієнт повинен пройти медичне обстеження та здати аналіз крові, щоб виявити протипоказання до анестезії та операції. Також, для безпеки пацієнта, проводиться ЕКГ та рентген легень. Такі захворювання, як цукровий діабет, гіпертонія, звуження вінцевих артерій серця або аритмія, не є абсолютними протипоказаннями до операції.
Наркоз:
Метод знеболення обговорюється з анестезіологом. Можливі два види наркозу: загальна або спінальна анестезія. Крім того, можна вибірково знеболювати окремі нерви. Досвідчена команда анестезіологів потурбується про те, щоб втручання було безболісним.
Переливання крові:
Більшість операцій проводиться з незначною крововтратою. Метод збереження крові (Cell-Saver) дозволяє майже повністю відмовитись від переливання донорської крові. До та після операції хворий здає власну кров, яку потім готують до аутотрансфузії. Якщо є ризик значної крововтрати, перед операцією здійснюють переливання крові.
Реабілітація:
Післяопераційна реабілітація проводиться в амбулаторних або стаціонарних умовах. Протягом перших двох тижнів необхідно уникати навантаження на суглоб, водночас він повинен працювати. Для цього призначають спеціальні комплекси вправ. Перевищення навантаження на колінний суглоб у цей період може призвести до неправильного загоєння, що спричинить ускладнення та необхідність повторної операції, тому в цей період рекомендовано перебування у стаціонарі реабілітаційного відділення, під наглядом фахівців.
Надалі навантаження на суглоб можна поступово збільшувати до нормального. З’єднання розраховане на тривалу роботу з помірним навантаженням. Наприклад, їздити на велосипеді можна навіть на професійному рівні. Проте надмірні навантаження, що виникають при ударах, зіткненнях, характерних для контактних видів спорту, протез може не витримати. Обмеження детально обговорюються індивідуально.
Здатність витримувати навантаження:
Як і усі штучні імплантати, протези колінного суглоба можуть зношуватись або розхитуватись. Слід пам’ятати, що після операції коліно не може витримувати дуже великі навантаження.
Різновиди протезів
Двохсторонній протез
Коли говорять про ендопротезування колінного суглоба, зазвичай мають на увазі двосторонній імплантат. Він передбачає заміну як зовнішньої, так і внутрішньої сторони суглоба.
Односторонній протез (Одновиросткове ендопротезування)
Односторонній (одновиростковий) протез колінного суглоба
Не завжди хвороба вражає усю поверхню колінного суглоба. Значно більші навантаження відмічаються на його внутрішній стороні, що призводить до одностороннього артрозу внутрішньої поверхні. В такому разі достатнім буде одностороннє ендопротезування, при якому заміщується лише медіальна або латеральна частина суглоба. На жаль, ця процедура не завжди можлива. Основною умовою її проведення є хороший стан кісткової тканини.
Комбінований протез на індивідуальне замовлення
У деяких пацієнтів додатково пошкоджується поверхня між стегном та колінною чашечкою. У цьому разі одностороннє протезування буде неефективним, а тотальна імплантація – надмірною. Таким пацієнтам встановлюють комбінований протез, виготовлений за індивідуальним проектом.
Протез по індивідуальному замовленню (зліва) імплантація протеза (праворуч)
Він вкриває, наприклад, медіальну суглобову поверхню та частину колінної чашечки. За потреби, імплантують задню поверхню колінної чашечки.
Модель такого протезу розробляється на основі результатів комп’ютерної томографії.
Інтерпозиційний протез
Збереження кісткової тканини відіграє особливу роль для молодих та активних осіб. Якщо пошкоджено тільки одну сторону суглоба, можна скористатись імплантатом, який візьме на себе функцію суглобового хряща однієї з дотичних поверхонь. Такий протез називається інтерпозиційним. Він являє собою порівняно тонку прокладку між пошкодженими суглобами. Поверхня суглоба при цьому не порушується.
Протез по індивідуальному замовленню (зліва) імплантація протеза (праворуч)
Імплантат виготовляється індивідуально, оскільки він повинен ідеально пасувати до гомілки. Фіксація цементом або гвинтами не обов’язкова, оскільки виросток стегна ковзає точно по протезу.
Hemicap
Це найменш травматичний спосіб лікування локальних дефектів хряща з використанням штучного протеза. Під контролем артроскопа, через невеликий розріз у кістку вставляють гвинт зі спеціальним покриттям, який заміщує локальний дефект хряща.
Модель Hemicap (зліва) імплантація моделі (схематично, праворуч)
Цей спосіб дозволяє максимально точно відновити положення суглоба, не змінюючи вихідну біомеханічну конструкцію, що особливо актуально для зменшення болю при незначному пошкодженні суглоба у пацієнтів, для яких стандартні види ендопротезів надмірні.
Контакти
Чехівський провулок, 7, м. Київ 01601
Поліклініка ДУ ІТО НАМНУ, 1 поверх, Лабораторія Біомедичної інженерії, каб. №27 «Наукові співробітники».
Вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Київ 01601
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ»,
головний корпус, 6-й поверх, праве крило