Причини виникнення дефектів кісткової тканини у хворих з нестабільними ендопротезами колінного суглоба

УДК 616.728.2-089-77: 616-007-021.4

Причини виникнення дефектів кісткової тканини у хворих з нестабільними ендопротезами колінного суглоба

Сулима О. М.

ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

АКТУАЛЬНІСТЬ

Незважаючи на впровадження нових технологій ендопротезування, ускладнення та незадовільні результати зустрічаються часто й становлять до 13 %. [Энтони К., Хедли.,2015р.]. Частота таких ускладнень як асептична нестабільність компонентів ендопротеза окремо за останніми публікаціями, досягає 15 %. [Barry J.J., Ries M. 2017р.]. Відомо, що частота розвитку інфекції області хірургічного втручання при первинному ендопротезуванні колінного суглоба складає від 0,5 до 3,5%, а при повторних операціях становить вже 5,6 – 7% [О. Є. Вирва, Р. В. Малик, 2015]. За даними об’єднаних національних регістрів ТЕП КС, до 18 % пацієнтів незадоволені результатом операції, як правило, через біль [Паратте С., Корнилов Н.Н., Тиенпонт Э., Балдини А., Тихилов Р.М., 2013]. У 13 % хворих домінують скарги на незрозумілі болі в колінному суглобі протягом першого року після операції [Brander V.A., Stulberg S.D., Adams A.D, 2003]. У деяких пацієнтів (1-12 %) біль в колінному суглобі після ендопротезування супроводжується туго рухомістю [Parvizi J., Tarity T.D., Steinbeck M.J., 2006, Scranton P.E., 2001].

У переважній більшості випадків при лікуванні ускладнень ТЕП КС вдаються до ревізійного ендопротезування, яке є більш травматичним, дорогим, має більшу кількість ускладнень, ніж первинне ендопротезування, і не завжди приносить хороші результати [Mont M.A., Serna F.K., Krackow K.A., 1996]. Середня вартість імплантатів, які використовуються при ревізійному ендопротезуванні, збільшується на 18-24 % [R.L. Barrack , 2002], час виконання ревізійного втручання – в середньому на 41 % в порівнянні з первинною операцією [Ritter M.A., Carr K.D., Keating E.M, 2006]. Загальна вартість лікування пацієнта з асептичної нестабільністю імплантату зростає на 24-100 %, а при інфекційних ускладненнях – в 3 рази [Hebert C.K., 2006].

У той же час не дивлячись на велику кількість ревізійних операцій при нестабільності компонентів ендопротеза колінного суглоба , до 100 тисяч в рік в світі, покази до них визначаються доволі емпірично [Вирва О.Є.,2008р., Зазірний І.М.,2011 р. ]. Не визначено групи ризику виникнення ускладнень та ранніх ознак нестабільності ендопротеза, руйнування компонентів діагностується на запущених стадіях з наявними значними дефектами кісткової тканини.

МЕТА РОБОТИ

Визначити групи ризикущо до ускладненя тотального ендопротезування колінного суглоба з метою покращення результатів як первинного так і ревізійного протезування.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Основу роботи склали результати дослідження 50 хворих з нестабільністю компонентів ендопротеза колінного суглоба яким проводилось ревізійне оперативне лікування у клініці

Структура обстежених хворих

* – дані статистично достовірно (р ≤ 0,01) відмінні від даних групи хворих з віком 21-44 рр;

** – дані статистично достовірно (р ≤ 0,01) відмінні від даних групи хворих чоловічої статі

Статистично достовірно (р ≤ 0,01) переважали особи жіночої статі та хворі похилого і середнього віку за класифікацією ВООЗ.

В своїй роботі ми користувалися класифікацією кісткових дефектів ложе нестабільного протеза колінного суглоба за AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, USA), 1997 де автори виділяють 3 типа кісткових дефектів

Тип 1 – інтактна кістка (intact metaphysealbone) – невеликі кісткові дефекти, зазвичай без пошкодження кортикальної кістки. Характеризується нормальною кісткової структурою і збереженням губчастої і кортикальної кістки метафиза, нормальним рівнем суглобової лінії. позначаються як F1 – для стегнової кістки і Т1 – для великогомілкової.
Тип 2 – пошкоджена кістка (damаged metaphyseal bone) – характеризується втратою губчастої і кортикальної кісткової маси метаепіфізів, без заповнення якої неможливе створення надійної опори для компонентів ревізійного імплантату і відновлення анатомічного рівня суглобової лінії. (F2 А та F2 Б – для стегнової і Т2 А та Т2 Б – для великогомілкової кісток)
Тип 3 – дефіцит кістки (deficient metaphyseal segment) – характеризується вираженою втратою губчастої і кортикальної кісткової маси метаепіфіза, без компенсації якої неможливе створення опори для компонентів ревізіційного імплантату і відновлення нормального рівня суглобової лінії. Дефекти частіше поширюються до надвиростків і вище на стегнової кістці або до горбистості і нижче на великогомілковій кістці. (F3 А та F3 Б – для стегнової і Т3 А та Т3 Б– для великогомілкової кісток)

Розподіл кісткових дефектів ложе нестабільного протеза колінного суглоба

Переважали хворі з дефектами 2 типу, які склали 61 % від загальної кількості кісткових дефектів

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Розподіл чинників, що призводять до виникнення помилок та ускладнень ТЕП КС

Ускладнення пов`язані з самим оперативним втручанням склали 40%, зв`язані з пацієнтом визначені в 20 % випадків. Поєднання цих чинників спостерігали у 30% обстежених хворих, і у 10% випадків причину виникнення ускладнень не виявлено.

Переважну кількість (80%) серед чинників які пов`язані з самим оперативним втручанням склали помилки під час постановки компонентів ендопротезу (варусне або вальгусне положення), 20% (4 випадки) склали молоді люди з 3 ст. гонартрозу за класифікацією J. Kellgren, J. Lawrence, де можливості органозберігаючих оперативних методик лікування цієї категорії пацієнтів ще не були вичерпані

Серед чинників які пов`язані з самим пацієнтом переважали (60%) пацієнти з індексом маси тіла більше 35, що відповідає за рекомендаціями ВОЗ II та більше стадії ожиріння, 40 % (4 випадки) склали особи які відмічали травму колінного суглоба в післяопераційному періоді

Серед поєднання чинників які пов`язані з самим пацієнтом та оперативним втручанням переважали (53,3%) пацієнти з індексом маси тіла більше 35 та невірно розташованим компонентом ендопротезу, 26,7 % (4 випадки) склали особи з травмою колінного суглоба в післяопераційному періоді та невірно розташованим компонентом ендопротезу, 20 % відповідно склала група хворих з виконаним не по показам оперативним втручанням та травмою прооперованого суглоба.

Приклад 1. Хвора Б. 52 років. Діагноз: Ревматоидній Деформівний IVст. гонартроз, вальгусна деформація колінногосуглоба. Нестабільність та руйнування компонентів ендопротеза. Хворій виконано ревізійне ендопротезування: видалення компонентів ендопротезу, виявлений дефект латерального виростку великогомілкової кістки тип Т3А за класифікацією АОRI [G.A. Engh, C.H. Rorabeck, 1997]. Під час операції виконана кісткова пластика дефекту латерального виростка лівої великогомілкової кістки. Використаний ендопротез колінного суглоба з подовжувачами .

Приклад 2. Хвора М. 68 років. Діагноз: лівобічний деформівний IVст. гонартроз, стан після ТЕП лівого КС (2014р.). Під час виконання оперативного втручання компоненти ендопротезу встановлені в варусному положенні. Асептична нестабільність компонентів ендопротеза, тотальна нестабільність зв’язкового апарату компонентів колінного суглоба (2017 р.) Хворій виконано ревізійне ендопротезування: видалення компонентів ендопротезу, виявлений дефект виростку великогомілкової кістки тип Т2А за класифікацією АОRI [G.A. Engh, C.H. Rorabeck, 1997]. Враховуючи стан зв’язкового апарату використаний зв’язаний ендопротез типу Hinch.

Приклад 3. Хвора К. 52 років. Діагноз: Деформівний IVст. гонартроз, стан після ТЕП лівого КС (2013р.). ІМТ хворої складає 35 балів. Асептична нестабільність компонентів ендопротеза лівого колінного суглоба, міграція великогомілкового компоненту (2017 р.) (рис. 2 а). Хворій виконано ревізійне ендопротезування: видалення компонентів ендопротезу, виявлений дефект медіального виростку великогомілкової кістки тип Т3А за класифікацією АОRI [G.A. Engh, C.H. Rorabeck, 1997]. Під час операції виконана кісткова пластика дефекту. Використаний ендопротез колінного суглоба з подовжувачами.

Приклад 4. Хвора Г. 72 років. Діагноз: Деформівний IV ст. гонартроз, стан після ТЕП КС (2010р.). Гемартроз в післяопераційному періоді, хронічний синовііт.Септична нестабільність компонентів ендопротеза колінного суглоба на протязі року. Виявлений дефект виростків стегнової кістки тип Т3, F 3 за класифікацією АОRI [G.A. Engh, C.H. Rorabeck, 1997]. Хворій виконано двоєтапне ревізійне ендопротезування: видалення компонентів ендопротезу іплантовано спейсер з антибіотиком. Піcля санаціїї виконано другий єтап певізії, імплантовано ревізійний ендопротез колінного суглоба.

ВИСНОВКИ

Серед чинників які приводять до виникнення ускладнень ТЕП КС. виділяється ускладнення пов`язані з самим оперативним втручанням (40%). До них відносили виконання ТЕП КС не по показам (молоді люди з 3 ст. гонартрозу), невірне розташування компонентів едопротезу (варусне або вальгусне положення) Ускладнення зв`язані з самим пацієнтом склали 20% (травми прооперованого суглоба, індекс маси тіла більше 30). Поєднання цих чинників спостерігали у 30% обстежених хворих, і тільки у 10% випадків причину виникнення ускладнень не виявлено.
Cептичні ускладненя склали 10 відсотків та у всіх випадках супроводжувались післяопераційнима гемартрозом та ускладненням загоення рани.
Проведене дослідження ще раз доводить роль ятрогенного фактору, травм та перенавантаження на прооперований колінний суглоб в розвитку післяопераційних ускладнень після виконання ТЕП КС, а ця проблема потребує подальших клінічних досліджень та розробки технологій ревізійного ендопротезування колінного суглоба.